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La morte improvvisa da sport.

Cos’è e come si può contrastare.

La morte di atleti più o meno famosi è ormai diventato purtroppo un argomento di attualità  pubblico e visti i numerosi casi che si sono verificati negli ultimi tempi, come quello del nuotatore norvegese Dale Oen, è molto discusso anche all’interno della comunità scientifica, ma per poterne capire la fenomenologia, è opportuno ampliare l’argomento che presenta delle interconnessioni piuttosto complesse.

Definizione
La morte improvvisa è definita come un evento naturale che si verifica repentinamente, il decesso è cioè istantaneo e si verifica entro un’ora dall’inizio dei sintomi acuti. Tale evento inoltre ha le caratteristiche di imprevedibilità, cioè si verifica sia in soggetti con fattori di rischio cardiovascolari, sia in soggetti in apparente buona salute, nei quali non vi fossero elementi tali da poterla presagire.

bordo_vascaLa morte improvvisa da sport (MIS) ha invece un rapporto diretto con l’attività sportiva ed avviene in soggetti apparentemente sani. Sono escluse quindi le morti da trauma e da fattori ambientali che avvengono in atleti al di fuori dell’esercizio fisico e quelle che avvengono, sì durante l’esercizio fisico, ma in soggetti già noti portatori di condizioni patologiche a rischio per tale evento.

Epidemiologia
Si calcola che l’incidenza di morte cardiaca improvvisa sia di 0,9/100,000/anno per i soggetti non sportivi e  di 2,3/100,000/anno fra gli sportivi. La MIS è più frequente negli uomini (90%) e nei soggetti di età inferiore ai 35 anni (75%).
Gli sportivi più colpiti sono quelli di basso livello agonistico (80%), cioè dilettanti, partecipanti a tornei amatoriali, ecc. Ciò è dovuto ai minori controlli ed alla minore accuratezza nei controlli medici. La frequenza della MIS è inoltre maggiore nelle competizioni ufficiali (79%) rispetto agli allenamenti (21%).

Ma, come dicono gli studiosi, “…nessun caso di morte può essere attribuito all’effetto di un esercizio fisico, ancorché strenuo, su un cuore sano. Per tale motivo, la morte improvvisa di un atleta presuppone il concorso di almeno due fattori fondamentali: l’esercizio fisico di intensità significativa ed un substrato patologico, generalmente di natura cardiovascolare”.Substrati della MIS sono in larghissima parte costituiti da cardiopatie o anomalie cardiache “silenti”.
Nei soggetti di età superiore a 35 anni morti improvvisamente durante l’attività sportiva, il riscontro autoptico più frequente è l’aterosclerosi coronarica (oltre l’80%): placche di colesterolo all’interno delle coronarie (ateromi), che durante lo sforzo possono fissurarsi e trombizzarsi (si forma su di essi un coagulo sanguigno), ostacolando improvvisamente il flusso alle cellule miocardiche di quella zona. Ne consegue: ischemia → infarto acuto del cuore → morte improvvisa!
In sportivi più giovani invece si riscontrano più frequentemente anomalie congenite dell’origine e del decorso delle arterie coronarie e malattie del miocardio (cardiomiopatie) che in questa fascia di età sono spesso di origine genetica.

aritmogenaLa cardiomiopatia ipertrofica (CMI), più frequente negli USA, in età giovanile è su base  eredito-familiare, dovuta ad alterazione dei geni che regolano la sintesi delle proteine contrattili presenti nelle fibrocellule muscolari, provocando così aumento dello spessore delle pareti cardiache (soprattutto ventricolo sinistro, a scapito della cavità che si rimpicciolisce, e del setto interventricolare). Ne derivano alterazioni dell’ECG (nel nostro paese i portatori di questa patologia vengono riconosciuti con facilità perché l’ECG è obbligatorio per ottenere l’idoneità).

La Cardiomiopatia ventricolare, destra aritmogena (CMVDA), o displasia aritmogena del ventricolo destro, è più frequente nell’Europa Occidentale. La più frequente causa di MSI è per i giovani (23%). E’ una malattia molto insidiosa, perché nei casi iniziali non causa alterazioni dell’ECG. Allorché compaiano extrasistoli, la diagnosi può essere fatta con maggiore facilità.

La miocardite (5-10% dei casi di MIS) è un’infiammazione del miocardio a decorso più o meno acuto, dovuta nella maggioranza dei casi ad un virus. Esordisce in genere come complicanza di malattie virali comuni (influenza, mononucleosi infettiva, malattie esantematiche). Gli sportivi, soprattutto i più giovani, devono osservare un adeguato periodo di riposo dopo una malattia infettiva.

ECGLe cardiopatie valvolari sono molto più raramente causa di MIS; sono forme su base congenita, come il prolasso della valvola mitrale, la valvola aortica bicuspide (due lembi invece di tre): facilmente riconoscibili per la presenza di soffi cardiaci al cui riscontro deve seguire un esame ecocardiografico.

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Patologie meno frequentemente coinvolte, sono  l’origine ed il decorso anomalo delle coronarie, la Sindrome di Marfan, la Sindrome di Wolf-Parkinson-White, il prolasso mitralico.
In una piccola ma ben definita percentuale di casi all’esame autoptico non si evidenzia alcuna alterazione strutturale a carico dell’apparato cardiovascolare (morte improvvisa a cuore sano). Un’anomalia dei canali ionici è presente in almeno la metà di tali casi!

In alcuni soggetti, l’ischemia può manifestarsi in assenza del tipico dolore al petto (angina pectoris). Negli sportivi, questo fenomeno, chiamato ischemia miocardica silente, è stato messo in relazione ad una diminuita percezione del dolore (o ad una soglia dolorosa più alta) dovuta ad un livello più elevato di endorfine, sostanze simili alla morfina che vengono prodotte in maggior misura durante l’esercizio fisico. In questi soggetti, sintomi come “fiato corto” e “malessere da sforzo”, non vanno sottovalutati.

Un ruolo importante può essere giocato da eventuali squilibri ionici e/o metabolici che si verificano nella disidratazione il che provoca un calo della concentrazione ematiche di magnesio, o di potassio, o della glicemia (tipiche della maratona, o di una partita di calcio in un ambiente torrido).

Infine lo stress psichico è da tempo riconosciuto un elemento chiave nel determinare la morte improvvisa in generale e anche della MIS (prevalenza di eventi fatali nelle competizioni ufficiali rispetto agli allenamenti). Notevole è quindi importanza del sistema nervoso autonomo cardiaco. La fase di recupero dopo una competizione sportiva è molto delicata ai fini della possibile insorgenza di aritmie, specie quando lo sforzo si riduce bruscamente e la frequenza cardiaca si riduce molto più velocemente è possibile l’insorgenza di aritmie marcate e sincope.

Rispetto al sedentario, nel soggetto allenato si ha una riduzione del tono simpatico a riposo ed un aumento del tono vagale, mentre  a parità di intensità dello sforzo, un minore aumento del tono simpatico. Questo “adattamento” esercita un effetto protettivo. L’esercizio fisico quindi così come protegge, nello stesso tempo è in grado di provocare morte improvvisa.

Prevenzione primaria della morte improvvisa da sport (MI).
Il mezzo più efficace per prevenire la MI in ambito sportivo è pertanto l’accurata selezione dei candidati all’attività sportiva mediante lo screening di pre-partecipazione e l’applicazione rigorosa di protocolli validati per la concessione dell’idoneità nelle diverse condizioni di interesse cardiologico (prevenzione primaria).

screeningLo screening
Nell’ambito della prevenzione primaria della MIS, prevalentemente aritmica, quale sia la migliore strategia di screening nella popolazione generale senza cardiopatia evidente non è noto con precisione. E’ acclarato che il valore di un’adeguata e dettagliata raccolta anmnestica e di un esame obbiettivo accurato ed attento, sia di elevato significato nello screening cardiologico. L’inconfutabile e ormai incontrovertibile efficacia e validità della proposta del modello italiano ha identificato nell’ECG a 12 derivazioni il mezzo diagnostico cruciale, eseguito di routine e dotato di ottima sensibilità e specificità, con favorevole rapporto costo/efficacia. Ad indiretta conferma della superiorità dell’ECG, studi condotti in ampie popolazioni di atleti suggeriscono che l’esecuzione di un Ecocardiogramma in soggetti già valutati con ECG e considerati esenti da patologie cardiovascolari, quantunque utile in casi particolari, non migliora in modo apprezzabile l’efficacia dello screening.

Alterazioni ECG
Lo scenario che più recentemente è stato aperto dal modello italiano dello screening pre-partecipativo universalmente accettato, ha suddiviso le alterazioni ECGrafiche che si possono riscontrare nell’atleta, in 2 grandi categorie:
comuni e correlate all’allenamento;
non comuni/rare e non correlate all’allenamento.
Nelle prime vanno annoverate la bradicardia sinusale, le turbe minori della conduzione atrioventricolari, il BBD incompleto, la ripolarizzazione precoce benigna e gli alti voltaggi QRS isolati; tra le seconde, l’inversione dell’onda T, l’onda Q patologica, il QT lungo, il QT corto, il pattern di Brugada e la ripolarizzazione precoce atipica.

prevenzioneIdoneità sportiva ed aritmie
La concessione dell’idoneità sportiva agonistica nelle patologie aritmiche riguarda le seguenti situazioni:
a) aritmie sospette o dimostrate
b) cardiopatie predisponenti ad aritmie maligne
c) aritmie trattate con ablazione transcatetere, impianto di pacemaker o defibrillatore.

Nelle suddette condizioni il rischio da esse derivante condiziona la concessione o meno dell’idoneità agonistica. Un’aritmia può comportare modificazioni emodinamiche sfavorevoli per l’elevata o bassa frequenza cardiaca, può determinare un evento presincopale o sincopale fino all’arresto cardiaco, può essere slatentizzata dall’effetto sfavorevole dell’esercizio fisico sul substrato anatomico ed elettrofisiologico dell’aritmia stessa.

I criteri di idoneità possono variare in rapporto allo sport praticato, al suo impegno cardiocircolatorio e alla presenza del “rischio intrinseco” di alcune specifiche discipline (sport motoristici, paracadutismo, attività subacquee, ecc.).

Il giudizio, infine, non può non considerare il carico lavorativo dell’allenamento.

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Cristiano D Errico

Laureato nel 1998 in Medicina e Chirurgia e specializzato nel 2002 in Anestesia e Rianimazione con lode presso l’Università degli Studi Napoli ” Federico II”. Dirigente medico 2003-2007 presso Ospedale “S. Giuseppe Moscati” di Aversa e dal 2007 presso A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli. Dal 2004 inoltre convenzionato con l’ A.U.P. ” Federico II” Napoli. Consulente tecnico presso il Tribunale di Napoli, Membro della Federazione Medico Sportiva Italiana.
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