Aritmie cardiache negli atleti professionisti e amatoriali.

Lo sport fa bene al cuore e migliora la qualità della vita ma bisogna prevenire i rischi con le visite mediche.

La possibilità di praticare sport da parte di una popolazione sempre più numerosa, appartenente alle fasce di età più disparate e di diversa estrazione sociale e preparazione culturale, ha anche aperto una tragica eventualità un tempo impensabile per gli atleti cosiddetti “di eccellenza”: l’insorgenza di morte improvvisa sul campo gara. Si è infatti appreso che anche l’atleta competitivo può presentare aritmie cardiache, in taluni casi purtroppo mortali, dovute spesso a destabilizzazione elettrica ed aritmica di cuori precedentemente affetti da aritmie silenti o misconosciute. Solo 13 giorni fa ricorre la data in cui tre anni fa è scomparso il noto campione norvegese Dale Oen durante che durante la preparazione ai Giochi Olimpici di Londra fu colto da arresto cardiaco dopo un allenamento.
Da questo ovviamente scaturiscono una serie di interrogativi su come è possibile scovare i pochi casi a rischio di aritmia nella vastissima popolazione di atleti professionisti che oggi arrivano a toccare circa i 6 milioni e quelli amatoriali per i quali si stimano almeno 12 milioni di praticanti.

Dale OenDa questa premessa è giusto porsi una serie di domande, prima fra tutte se lo sport fa bene al cuore. Si, lo sport fa bene al cuore. Vi sono evidenze scientifiche che testimoniano l’importanza fondamentale di un’attività fisica regolare tanto nel bambino quanto nell’anziano, sia per conservare l’efficienza dell’organismo, sia per la prevenzione primaria e secondaria delle patologie cardiovascolari. Inoltre vi sono indubbi benefici sulla qualità della vita, sulla sarcopenia (quel fisiologico impoverimento di fibre muscolari che insorge con l’invecchiamento) che risulta sensibilmente ridotta negli anziani praticanti sport e che porta ad un’ipertrofia cardiaca fisiologica che assicura una portata circolatoria adeguata allo sforzo. Ancora si hanno benefici effetti su glicemia, livelli di colesterolo (aumento del colesterolo HDL, riduzione dell’LDL)  e trigliceridi, controllo del peso corporeo ed osteoporosi.

L’attività agonistica può essere pericolosa per chi la pratica?
Può succedere che in pochissimi soggetti si verifichi quello che è chiamato “paradosso cardiaco ed aritmico”, ovvero un imprevedibile e sfavorevole progressione di patologie cardiache di solito ignorate, congenite o acquisite, che si verificano in pochissimi atleti competitivi, almeno per certi tipi di patologie del miocardio e del tessuto di conduzione del cuore, in una percentuale tre volte superiore rispetto al pari età sedentario.
Inoltre lo sforzo fisico, in alcuni soggetti predisposti, può provocare la slatentizzazione di aritmie di ogni tipo, compresa la fibrillazione atriale e le tachicardie sinusali e ventricolari. Alcune aritmie, in seguito a sforzo ed impegno psico-fisico (chiamate adrenergiche) possono essere gravi al punto di provocare la morte cardiaca improvvisa in soggetti che fino a quel momento erano considerati sani. Niente allarmismi però perché stiamo parlando di un caso su 100000 agonisti l’anno.

La legge tutela lo sportivo in Italia?
Certamente si. L’attività sportiva agonistica è regolamentata dal Decreto Ministeriale del 18 febbraio 1982, mentre la regolamentazione dell’attività amatoriale ludico-motoria e dell’attività non agonistica è disciplinata dal Decreto Ministeriale del 24 aprile 2013 e dall’art. 42-bis della Legge 09/08/2013 n. 98. Inoltre si tiene conto delle Linee Guida emanate del Ministero della Salute con Decreto del 08/08/2014.
Per attività ludico-motoria/amatoriale si intende quella praticata da soggetti non iscritti presso società sportive o enti di promozione sportiva e finalizzata al raggiungimento e al mantenimento del benessere psico-fisico della persona.
L’attività ludico-motoria/amatoriale non è quindi finalizzata al raggiungimento di prestazioni sportive di livello e non prevede un aspetto competitivo come ad esempio fare jogging al parco, fare fitness in palestra, fare danza, andare in piscina a farsi il “bagnetto” o altre attività similari. Anche fare calcetto o giocare a tennis con gli amici è un’attività ludico-motoria/amatoriale se viene svolta al di fuori di ogni contesto di gare o competizioni promosse da società sportive.

Se invece queste stesse attività sono praticate da soggetti che le svolgono presso società sportive affiliate alle rispettive Federazioni nazionali, allora si ricade nell’attività sportiva vera e propria che può essere di tipo agonistico o non agonistico a seconda dell’impegno psico-fisico richiesto. Se la piscina, ad esempio, è affiliata al CONI  tramite  una Federazione Sportiva o Ente di promozione sportiva e il cliente viene tesserato all’atto dell’iscrizione, allora è necessario produrre il certificato medico di idoneità all’attività sportiva non agonistica. In tal caso la piscina deve rilasciare al cliente un modulo ove richiede il certificato medico esplicitando chiaramente a quale Federazione Sportiva o Ente di promozione sportiva è affiliata.
Se invece la piscina non è affiliata al CONI, allora il cliente vi svolge soltanto un’attività ludico-motoria e quindi non serve alcun certificato medico.
Vi possono essere piscine affiliate al CONI in cui alcuni clienti vengono tesserati, mentre altri no. In questi casi solo i clienti tesserati devono presentare il certificato per attività non agonistica, mentre gli altri non devono presentare alcunché.
Ovviamente quanto detto sopra vale  per le piscine e qualsiasi altro tipo di impianti sportivi. Per tale tipo di attività  non è necessaria alcuna certificazione medica e quindi l’attività ludico-motoria può essere svolta in forma libera. In ogni caso, pur non essendovi nessun obbligo di certificazione medica, il cittadino può certamente chiedere un consiglio al proprio medico sull’attività che intende intraprendere.
In questi casi non è dovuta certificazione medica, a meno che non lo chieda espressamente l‘atleta; in tal caso è sufficiente una attestazione “di buona salute” da parte del curante.

Si considera attività sportiva non agonistica quella svolta dai seguenti soggetti:

  • Alunni che svolgono attività sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche in orario extra-curriculare;
  • Studenti che partecipano ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella nazionale;
  • Tutti coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, da società sportive affiliate alle Federazioni sportive nazionali, agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI che però non siano considerati atleti agonisti.

Per questo tipo di attività è obbligatorio il certificato medico che verrà rilasciato dai medici specialisti in medicina dello sport presso gli ambulatori delle ASL o presso i centri privati autorizzati, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta convenzionati con l’SSN, limitatamente ai propri assistiti e i medici della Federazione medico-sportiva del CONI.

prevenzione gare di fondoQuando un soggetto non tesserato ad una società sportiva partecipa a manifestazioni di “particolare ed elevato impegno cardiovascolare” patrocinate da società sportive, vanno poste particolari attenzioni cliniche. Stiamo parlando ad esempio di manifestazioni podistiche di lunghezza superiore ai 20 km, gran fondo di ciclismo o  nuoto, sci di fondo o altre tipologie analoghe. In questi casi il controllo medico deve necessariamente comprendere, oltre alla rilevazione della pressione arteriosa, un elettrocardiogramma basale, un test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca e altri eventuali accertamenti ritenuti utili e opportuni a giudizio del medico. Questi deve attestare che sulla base della visita medica effettuata, dei valori di pressione arteriosa rilevati, nonché del referto degli esami strumentali eseguiti (con indicazione della tipologia e della data dei vari test ed esami svolti), il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare di cui all’art 4 del Decreto Ministeriale 24/04/2013.
Inoltre il medico deve indicare che il certificato ha validità di 1 anno dalla data del rilascio.

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Infine per attività agonistica si intende quella attività praticata continuativamente, sistematicamente ed esclusivamente in forme organizzate dalle Federazioni sportive nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero dell’Istruzione, per quanto riguarda i Giochi della Gioventù a livello nazionale.
Tale attività ha lo scopo di conseguire prestazioni sportive di elevato livello.
La qualificazione sportiva agonistica, anche in base ai limiti di età, è stabilita da ogni singola Federazione sportiva e dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI. Ogni atleta agonista deve possedere il libretto  sanitario sportivo. Esso è strettamente personale e vi vengono annotati i dati dell’atleta e gli estremi delle visite medico-sportive superate.
E’ un documento indispensabile per l’attività sportiva agonistica che ogni atleta deve possedere e che deve essere esibito in occasione delle visite medico-sportive.

Il certificato di idoneità agonistica è a carico esclusivamente dei medici specialisti in medicina dello sport presso i centri pubblici o privati accreditati.
La richiesta deve provenire dalla società sportiva e deve essere redatta secondo il modulo regionale. L’atleta si deve presentare al centro di medicina dello sport con tale richiesta e con il suo libretto sanitario sportivo; è la società e non l’atleta a richiedere l’idoneità perchè la valutazione del tipo di attività svolta dall’atleta e la qualificazione di tale attività come agonistica o non agonistica, spetta alla società sportiva sulla base delle determinazioni delle Federazioni sportive nazionali e del CONI.
La richiesta a titolo personale da parte del cittadino di idoneità all’attività agonistica è possibile solo per quelle attività che non rientrano sotto l’egida del CONI, come ad esempio quando un soggetto intende partecipare al concorso per allievi ufficiali e deve dimostrare di possedere l’idoneità agonistica.

Il medico specialista in medicina dello sport deve effettuare personalmente la visita medica, garantendo l’effettuazione di tutti gli accertamenti clinici e di diagnostica strumentale necessari. In altre parole, il giudizio finale di idoneità non può essere disgiunto dalla effettuazione degli atti necessari alla formulazione del giudizio stesso.
In particolare deve essere effettuato l’IRI test (calcolo dell’ indice di recupero dopo lo sforzo) sotto il controllo dello specialista e monitoraggio elettrocardiografico. Per tutti gli atleti di età superiore ai 40 anni deve essere eseguito il test da sforzo massimale al cicloergometro o al nastro trasportatore con registrazione del tracciato ECG prima, durante e dopo lo sforzo.
La visita può essere integrata da accertamenti di laboratorio o strumentali laddove il medico sportivo li ritenga necessari a chiarire eventuali dubbi diagnostici.
Infine è dovere del medico sportivo informare l’atleta sui rischi per la salute connessi all’uso di sostanze dopanti.

Nel prossimo articolo dedicato all’argomento “aritmie cardiache” affronteremo le modalità con le quali si diagnostica un’aritmia, cosa vuol dire avere un “cuore da atleta”, cosa fare per prevenire le aritmie e se dalle stesse si può guarire.

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Cristiano D Errico

Laureato nel 1998 in Medicina e Chirurgia e specializzato nel 2002 in Anestesia e Rianimazione con lode presso l’Università degli Studi Napoli ” Federico II”. Dirigente medico 2003-2007 presso Ospedale “S. Giuseppe Moscati” di Aversa e dal 2007 presso A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli. Dal 2004 inoltre convenzionato con l’ A.U.P. ” Federico II” Napoli. Consulente tecnico presso il Tribunale di Napoli, Membro della Federazione Medico Sportiva Italiana.